公開： 2020年4月10日
原文
https://www.nature.com/articles/s41415-020-1482-1#article-info
歯科およびコロナウイルス（COVID-19）-道徳的意思決定
概要
コロナウイルス（COVID-19）は医療従事者やシステムに挑戦し、世界中でさまざまな反応速度と反応の種類を引き起こしています。
COVID-19の感染を防ぐための歯科専門家の役割は非常に重要です。
COVID-19がパンデミックの期間中、発生している国ではすべての日常の歯科治療が一時停止されていますが、
適切な個人用保護具を備えたチームによる組織的な緊急治療の必要性が優先されます。
歯科専門家も医療に貢献できます
。
臨床サービスとサポートサービスの大幅かつ迅速な再編成は簡単ではありません。
歯科専門家は、COVID-19が歯科にくる患者に広がることを恐れて日常のケアを減らす道徳的義務を感じましたが、当然のことながら経済的影響について懸念していました。
オンラインやソーシャルメディアを通じて利用できる情報が爆発的に増加している中で、信頼できる研究証拠やガイダンスを特定することは困難ですが、道徳的な決定を下す必要があります。
キーポイント
歯科と現在のコロナウイルスの世界的流行の世界的な状況を調べます。
著者の歯科学校の日常的な治療を行うことを閉鎖した理由、現在にむけてのアドバイスを説明します。
患者と個々人の幸福のバランスにおける歯科医療従事者の道徳的地位について議論します。
歯科とグローバルな状況
コロナウイルス（COVID-19）の蔓延は、影響を受けたすべての国において、歯科、医学、歯学部および医学部に重大な課題をもたらしました。
2019年後半に中国の武漢で始まったCOVID-19がヨーロッパへの到着しパンデミックの震源地になることは予期できないことではありませんでした。
世界中のこの疾患に対する反応の速度と応答の仕方は、医療システム、経済、政治的イデオロギーによりさまざまです。
武漢の地方政府は、Li Wenliang博士によって報告された新しいSARSのような病気の重要性をすぐには認識しませんでしたが、初期の遅延の後、中国中央政府は急速な過酷な対応に取り組み、COVIDの爆発を遅らせました。
対策には、異常な規模での封鎖および強制検疫が含まれていました。
携帯電話の位置データの収集と人の動きを追跡するための顔認識技術の使用は、多くの人がこのレベルの監視よりも個人の権利を優先するため、他の国では簡単に再現できません。
中国はまた、すべての医療従事者が、以前はペストやコレラなどの非常に感染性の病原体のために確保されていたものと同様の個人用保護具（PPE）を使用するように助言しました。
日常の歯科治療は2020年1月に停止され、3ヶ月後には正常に戻り始めています。2
緊急歯科治療には、厳格な個人保護と、液滴やエアロゾルの生成の減少回避し、大量吸引の使用などの対策に関するアドバイスが初期のSARS発生時に推奨されていたように提供されました。３
シンガポール、台湾、香港は、中国と密接な関係にあり、次のような対策にすぐに着手しました。
（1）新しいケースのコミュニティへの到着を減らす（旅行制限）。
（2）既知のケースと地域住民との間の感染の可能性を具体的に防止する（検疫）。
（3）全体的に抑制するため、個人間の接触を減らし、コミュニティでの不顕性伝染を抑制する（自己隔離、社会的距離、衛生状態の向上）。
後者の測定は、無症状の個人が感染性であるという見解に基づいていました。
これらの措置を実施するために国ごとに異なるアプローチがありましたが、中国と同様の方法ですべてのルーチンの歯科治療を閉鎖しました。
英国国民保健局（NHS）の最初の見解は、歯科医とそのチームは、密接な接触歴のない無症状の患者に日常的なケアを提供し続け、症状のある患者の出席を思いとどまらせるべきであるというものでした。
その間、多くの一般歯科開業医（GDP）は、このアドバイスに不快感を覚え、COVID-19が患者間で広がるのを恐れて日常的なケアを減らす道徳的義務を感じました。
彼らはまた、自営業の場合、個人的な経済的影響についても懸念を持っていました。
日常的な歯科治療を続けるためのアドバイスは、英国政府によって市民のために導入された社会的離隔措置を考えると論理的ではないように思われました。
英国とヨーロッパの他の国では、私たちは急速に「管理段階」（疾患の拡大の遅延を認識し、NHSのキャパシティで治療できる）を超えていました。
中国の研究者たちは新しいウイルスをすぐに分離し、そのゲノムを配列決定して、それを特定するためのテストを開発することができました。4
しかし、米国では、多機関の官僚制度が対応が遅いために非難されてきた。
米国疾病対策センター（CDC）は最初のテストを設計しましたが、FDAの承認を待たなければなりませんでした。
ホワイトハウスのリーダーシップは、COVID-19の脅威を早期に優先することができないために批判されてきました。
メッセージングとポリシーに一貫性がありません。
巨大な民間セクターでの医療費が原因で、健康状態が著しく悪化するまで、個人が医療の提示を先送りにすることにも不安があります。
米国とは異なり、英国には全国的な医療システムがあり、医療の提供は無料ですが、歯科医療は対象外です。
しかし、時間の経過に伴う改革の結果、国家システムは細分化され、官僚的となった。
したがって、歯科専門家は国の指導のためにNHSに目を向けましたが、歯科サービスは異なる方法で扱われるため、英国の地域にも目を向けました。
そうすることで、彼らはいくつかの矛盾を発見しました。
データは迅速に分析され、病気の理解とポリシーの作成に情報が提供されているため、ポリシーが絶えず変更され、絶望的なシステムでその時点で公開されない可能性があります。
世界各国は、WHOからのガイダンスを考慮に入れながら、異なる方法で解釈して、COVID-19の流行を管理するための政策を急速に発展させてきました。
労働衛生
急速にエスカレートする英国の対応は比例的であると信じている人もいれば、社会的制限は短期間では持続できないと主張する人もいます。
民主主義において、サッカースタジアム、レストラン、学校、大学を閉鎖することはどれほど許容できますか？
政府の意思決定は、命の節約と経済へのリスクとのバランスをとることです。
人口は、景気後退による計算が困難な害よりも、命を救うことの価値に直感的に反応する可能性が高いと考えられています。
主な道徳的反応は命を救うことです。
すべての医療提供者は、患者の世話をする道徳的義務を負っています。
歯科では、思いやりのある特性を示す職業に就く者を厳選して選び、一般の人々はそれを期待しています。「状況判断テスト」
私たちは、B型肝炎やC型肝炎などの歯科医療における職業上の健康問題とリスク評価に精通しています。5
他の多くの専門職はそのような問題を考慮する必要はありません。
New York Timesは、COVID-19に関連するあらゆる職業のリスクが最も高いのは歯科であると世界に思い出させました。6
しかし、COVID-19の大流行中に歯科医療専門家にどの程度のリスクが許容されますか？
私たちは最初、NHSから、患者に症状や接触歴がない限り一般的な歯科治療を継続し、ルーチンのPPEを使用するようにアドバイスされました。
これは、無症候性の場合、患者は感染性がないと仮定しています。
世界の多くの地域は、病気の蔓延を伴う英国に先んじて、異なる見方をしており、日常の歯科治療をすべての人にすぐに閉鎖しました。
歯科医が顔と顔を近づけて接触しているためにCOVID-19感染のリスクが高いと報告している出版物がありました。7
COVID-19が医療処置中に形成されたエアロゾルを通じて、または唾液を通じて間接的に浮遊する可能性があることを示唆する研究が発表されている。8、9
無症状の患者との接触による感染を伴うドイツでのCOVID-19感染の1症例の初期報告があった。10
私たちは、患者さんが病気の伝染の可能性があるかどうかわからないという理解に基づいて、交差感染管理のための普遍的な予防策の原則を歯科でよく知っています。
COVID-19患者をケアする医療専門家のために、より高度なPPEが提唱されている場合、無症状の患者から感染が発生する可能性がある場合、このレベルの保護をすべての患者に使用する必要がありますか？
道徳的対証拠に基づく意思決定
私の意見では、歯科チームはクロス感染リスクの評価に精通していますが、これは道徳的に容認できないため、不必要なリスク自体に置かれるべきではありません。
私は個人的に、無症候性の患者が伝染性である可能性があり、歯科医や口腔外科医がガウン、手袋、FFP3マスク、目の保護具を使用していないことを心配し始めました。
もっと証拠を待つのではなく、行動する必要があると判断しました。
2020年3月16日、私は歯学部長および歯科医として、学部生および大学院生によるすべての患者ケアを一時停止することを決定しました。
他の大学の他の場所と同様に、非臨床教育は急速にオンラインプラットフォームに移行しました。
フォールアウトを管理するために精力的に働いていたシニアスタッフの小さなCOVID-19計画チームを少し前に立ち上げました。
学生たちは明らかに心配しており、NHSパートナートラストへの影響は大きかった。
私の措置は当時のNHSの助言に反していたので、私の正当化が必要でした。
これは、増加しているが不完全な証拠と道徳的な判断に基づいていました。
中国の第一線の医療スタッフの高いウイルス量曝露が罹患した疾患の重症度および医師と医学生の死亡に関係しているという理論は報道で報告されましたが、科学文献には発表されていません。
これが本当である場合、歯科医やチームの他のメンバーは、大量の患者が見られ、密接に接触しているため、危険にさらされるでしょう。
私は口腔外科とGDPの同僚のリスクを心配していました。
私は英国口腔外科学会（BAOS）の会長として、私の懸念を表明したいと思い、2020年3月16日にオンラインで大統領のニュースレター「コロナウイルス病に対する口腔外科の対応（COVID-19）」を発行しました。
冷静に、戦い続けよ？’ これには、日常の歯科治療に対する私の見解が含まれていました。11
これはすべてのBAOS評議会のメンバーによってサポートされ、私はそれを感謝しました。
私は、当時の公式のNHSの助言に反する意見を公に表明することに取り組みました。
私は間違っていましたか？どのレベルのPPEが本当に必要でしたか？私は振り返られて不釣り合いであると批判されるであろう一般的な歯科診療の景気後退に責任がありますか？私はまた、独立した臨床研究者として、彼らが働いている官僚制度のために多くの専門家のリーダーシップの多くが妨げられ、より大きな証拠、承認、承認を必要とするというメッセージを自由にすばやく出せることも意識していました。
ワクチンが利用できないパンデミックの初期段階では、PPEが制御の主要な役割を果たします。12
初期の不足と配布の課題が避けられない場合は、ルーチンケアを減らし、適切なPPEを緊急歯科治療に指示することは理にかなっています。
BAOSは、2020年3月20日にCOVID-19とBAOMSによる患者ケアに関する共同見解を発表しました。
そのリーダーシップは、外科医とGDPにメッセージを発信するのと同じくらい熱心でした。13
これに続いて、パンデミック時の患者の緊急治療に関する具体的な推奨事項が提示されました。
議論と行動の変化を始めるためにこれらの初期のメッセージを発信することは道徳的に正当化されたと私は安心しています。
また、さまざまな専門分野や地域のメッセージの時間の違いが実際にはそれほど重要ではなかったことを振り返り、感謝することも認識しています。
個人用保護具
WHOは、医療マスクを着用しないことをお勧めします。
医療用マスクを着用すると、不要なコストや調達の負担が生じ、誤った安心感が生まれ、手指衛生などの他の重要な措置を怠ることになる可能性があります。14
さらに、誤ったマスクを使用して伝送のリスクを減らすために、その有効性を妨げることができます。
WHOはまた、地域の文化的習慣に応じて一部の国ではマスクが着用される可能性があることを認識しました。
ただし、呼吸器症状のある人はできるだけ早く発熱、咳、呼吸困難を経験した場合は医療用マスクを着用し、医療機関に診てもらうことを推奨しています。
調査によると、マスクがウイルス発生者で使用された場合、ウイルスにかかってない人で使用された場合よりもはるかに高いレベルの保護が達成されました。15
WHOは、COVID-19の感染が疑われるまたは確認された患者が入室する場合、および疑われるまたは確認された症例にケアが提供される状況では、医療従事者が医療用マスクを着用することを推奨しています。
CDCは、可能であればマスク（フェイスマスクの代わり）が望ましいと述べています。
それらは、呼吸器保護が最も重要な状況、および空気中の予防策を必要とする病原体（例えば、結核、はしか、水痘）の患者のケアのために優先されるべきです。16
WHOは、気管などのエアロゾル生成手順を実行するときは、少なくとも米国国立労働安全衛生研究所（NIOSH）認定のN95、EU（欧州連合）標準FFP2、または同等のものと同等の保護具を使用することを推奨しています挿管、非侵襲的換気、気管切開、心肺蘇生、挿管前の手動換気、および気管支鏡検査。14（歯科についての言及なし！）
歯科用ドリルは、細菌、ウイルス、真菌および血液で一般的に汚染されたエアロゾルおよびスプラッターの形成を引き起こします。17
口腔外科用ドリルは、スプラッターに加えてエアロゾルも引き起こします。18、19
エアロゾルは、長期間にわたって空気中に浮遊する液体および固体の粒子（直径50μm未満）です。
スプラッタは、空気、水、および/または固形物質の混合物です（50μmから数ミリメートルの直径）。
どちらも歯科チームにとって健康上のリスクです。
正しく着用され、頻繁に交換されたときに歯科で使用される通常の外科用フェイスマスクは、約80％の濾過率を提供します。
これは、私たちの患者の大多数が健康であることを知っている、通常の状況での選択的歯科に対する良い保護です。
COVID-19は約120 nm（0.12μm）を測定し、エアロゾル粒子サイズは3-100 nmの範囲です。
FFP3マスクの使用により、最大0.6μmの粒子すべての99％の濾過率が得られます。12
この情報は、私が知りたがっていた道徳的なメッセージを駆り立てましたが、もちろん、歯科専門家を保護し、彼らが患者の緊急治療を継続できるようにするために使用する必要のある交差感染対策の一部にすぎません。
2008年の保健安全管理委員会は、インフルエンザバイオエアロゾルに対するさまざまなタイプのマスクによる保護を評価し、歯科ドリルなどの感染した患者から呼吸器分泌物のエアロゾルを生成する可能性が高い臨床手順を実行するときは、クラスFFP3使い捨てマスクの着用を推奨しました。
彼らは、通常のサージカルマスクがエアロゾルに対する保護を提供することはよくある誤解であり、パンデミック中のFFP3の広範囲にわたる伝播の課題を認識していると指摘しました。12
ボランティアと再配置
この前例のない期間は、革新と想像力を奨励しています。
一般市民の多くのメンバーがNHSの支援を申し出ています。
病院診療の歯科医や歯科看護師、歯科財団の研修生、コア研修生、臨床研究者などが新しい役割への展開を経験しています。
私の歯科病院を含む病院の建物は、医療をホストするために再構成されました。
口腔外科医、および口腔および顎顔面外科の同僚も、緊急の歯科および顔面外傷および腫瘍外科を提供し続けることに従事します。
集中治療医は難しい決断をしています。
これらは非常に多くの人にとって並外れた時間であり、非常に試験的な時間です。
私の専門職が示している献身的な奉仕活動は、それができる限り定期的なサービスを維持し、緊急の歯科治療などを提供するために強化されています。
歯科、衛生士、セラピーの学生は、学業、評価、宿泊施設、海外での帰国の困難について、彼ら自身の途方もない不安にもかかわらず、本能的にサポートグループとボランティアグループを設立しました。
私たちは専門家の家族でお互いをサポートし、患者との接触を減らし、エアロゾルの発生を制限し、最高のPPEを使用する必要があります。
また、私たちは自分自身の精神的健康と幸福、そしてお互いの精神的健康を監視する必要があります。
それが海外の場合、宿泊と帰国の困難。
私たちは専門家の家族でお互いをサポートし、患者との接触を減らし、エアロゾルの発生を制限し、最高のPPEを使用する必要があります。
また、私たちは自分自身の精神的健康と幸福、海外からの留学生の場合、宿泊と帰国の困難そしてお互いの精神的健康を管理する必要があります。
References
1.
World Health Organization. Report of the WHO – China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020. Available at https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf (accessed March 2020).
2.
Meng L, Hua F, Bian Z. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine. J Dent Res 2020; DOI: 10.1177/0022034.
3.
Li R W, Leung K W C, Sun F C S, Samaranayake L P. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) and the GDP. Part II: Implications for GDPs. Br Dent J 2004; 197: 130-134.
4.
Wu F, Zhao S, Yu B et al. A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature 2020; DOI: 10.1038/s41586-020-2008-3.
5.
Moodley R, Naidoo S, Wyk J V. The prevalence of occupational health related problems in dentistry: A review of the literature. J Occup Health 2018; 60: 111-125.
6.
The workers who face the greatest coronavirus risk. The New York Times (New York) 2020 March 15. Available at https://www.nytimes.com/interactive/2020/03/15/business/economy/coronavirus-worker-risk.html (accessed March 2020).
7.
Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci 2020; 12: 9.
8.
Wax R S, Christian M D. Practical recommendations for critical care and anaesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth 2020; DOI: 10.1007/s12630-020-01591-x.
9.
To K K, Tsang O T, Chik-Yan Yip C et al. Consistent detection of 2019 novel coronavirus in saliva. Clin Infect Dis 2020; DOI: 10.1093/cid/ciaa149.
10.
Rothe C, Schunk M, Sothmann P et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med 2020; 382: 970-971.
11.
Coulthard P. The Oral Surgery Response to Coronavirus Disease (COVID-19). Keep Calm and Carry On? Oral Surg 2020; DOI: 10.1111/ors.12489.
12.
Health and Safety Executive. Evaluating the protection afforded by surgical masks against influenza bioaerosols: Gross protection of surgical masks compared to filtering facepiece respirators. 2008. Available at https://www.hse.gov.uk/research/rrpdf/rr619.pdf (accessed March 2020).
13.
Magennis P, Coulthard P. BAOS & BAOMS – Guidance for the care of OMFS and Oral Surgery patients where COVID is prevalent. 2020. Available at https://www.baoms.org.uk/_userfiles/pages/files/professionals/covid_19/baos_baoms_covid19_postions_paper_final.pdf (accessed March 2020).
14.
World Health Organization. Advice on the use of masks in the community, during home care and in healthcare settings in the context of the novel coronavirus (COVID-19) outbreak. 2020. Available online at https://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak (accessed March 2020).
15.
Diaz K T, Smaldone G C. Quantifying exposure risk: Surgical masks and respirators. Am J Infect Control 2010; 38: 501-508.
16.
CDC. Strategies to Optimize PPE and Equipment. 2020. Available at https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/index.html (accessed March 2020).
17.
Szymanska J. Dental bioaerosol as an occupational hazard in a dentist’s workplace. Ann Agric Environ Med 2007; 14: 203-207.
18.
Ishihama K, Iada S, Koizumi H et al. High incidence of blood exposure due to imperceptible contaminated splatters during oral surgery. J Oral Maxillofacial Surg 2008; 66: 704-710.
19.
Al-Eid R A, Ramalingam S, Sundar C, Aldawsari M, Nooh N. Detection of visually imperceptible blood contamination in the oral surgical clinic using forensic luminol blood detection agent. J Int Soc Prev Community Dent 2018; 8: 327-332.
Download references
